A negativa de um exame, cirurgia, internação, medicamento ou tratamento pode causar insegurança ao beneficiário, principalmente quando a resposta apresentada pelo plano de saúde é genérica ou não explica os motivos da recusa.
Desde 1º de julho de 2025, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar determinam que as operadoras informem por escrito as razões de toda negativa de cobertura, mesmo quando o consumidor não solicitar expressamente o documento. A obrigação está prevista na Resolução Normativa nº 623/2024.
Como a negativa deve ser apresentada?
A justificativa deve ser fornecida em linguagem clara, devidamente fundamentada e em formato que permita impressão ou download. Respostas vagas, como “procedimento não autorizado”, “em análise” ou “fora das diretrizes”, sem uma explicação adequada, não atendem ao dever de informação.
A operadora também deve informar onde o documento pode ser acessado e fornecer um número de protocolo ou registro para que o beneficiário acompanhe o andamento da solicitação.
O plano de saúde deve apresentar uma resposta conclusiva nos seguintes prazos:
- imediatamente, nos casos de urgência e emergência;
- em até 10 dias úteis, para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas;
- em até 5 dias úteis, para as demais solicitações assistenciais.
Esses prazos se referem à resposta sobre a autorização ou negativa e não devem ser confundidos com o prazo para a realização efetiva do procedimento.
Por que a negativa por escrito é importante?
O documento permite que o beneficiário compreenda os fundamentos utilizados pela operadora e verifique se a recusa está relacionada ao contrato, ao Rol da ANS, ao período de carência ou a outro motivo.
A formalização também é importante para solicitar a revisão da decisão, apresentar reclamação à ANS ou buscar uma análise jurídica. Entretanto, o simples fato de existir uma negativa não significa que ela seja automaticamente irregular. Cada situação depende da cobertura contratada, da indicação médica e das regras aplicáveis.
O beneficiário pode solicitar a reanálise pela Ouvidoria da operadora. As respostas devem indicar um telefone ou e-mail que permita o acesso a esse canal, e a Ouvidoria possui prazo de até sete dias úteis para se manifestar.
O que fazer após receber a recusa?
É recomendável guardar o documento da negativa e reunir:
- prescrição e relatório médico;
- exames e histórico clínico;
- contrato e carteirinha do plano;
- comprovantes de pagamento;
- protocolos, mensagens e e-mails;
- documentos apresentados à operadora.
Caso o problema não seja resolvido diretamente com o plano, o beneficiário pode registrar uma reclamação nos canais da ANS. Para isso, é importante ter em mãos o protocolo fornecido pela operadora. A reclamação poderá dar início à Notificação de Intermediação Preliminar, procedimento utilizado pela Agência para buscar a solução do conflito.
Dependendo das circunstâncias, também pode ser realizada uma avaliação jurídica individualizada. Não é possível garantir que toda negativa será revertida administrativa ou judicialmente, pois o resultado depende dos documentos e das particularidades de cada caso.
Aviso: este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui orientação médica ou jurídica específica. Não existe garantia de resultado em medidas administrativas ou judiciais.
